第二筆記本

軍艦的訓練模式中.設下重重關卡.防止飛彈誤射 ;

可是武器進入作戰模式的之前與之後.卻沒有設計保險機制 ? 這在搞什麼 ?
把責任都推給小兵與艦長沒用啊..這樣怎麼能解決問題

這種狀況就跟工安事件一樣 --
以前的工人常常因為手指頭不小心被機器截斷.殘障一生
剛開始檢討時.把責任推給工人與工頭.認為是工人不小心.是工頭疏於督導與監督
於是改了很多SOP.也要求相關人員確實依照SOP操作.

可是類似事件還是一再發生.而且.工人與工頭開始會隱瞞工安事件了
因為上級要求工安指標.一旦出事.相關人員會被嚴懲(就跟現在軍方要抓洩密一樣)

直到有人在機器上加裝安全措施:操作者一定要兩隻手都按下按鈕.機器才會啟動
只要手一離開按鈕.機器就停止;這樣一來.操作員的手才不再被截斷

軍方這次抓洩密,結果會是讓以後的軍人學會隱瞞錯誤.直到事情太嚴重.隱瞞不住 ;
而不是改正錯誤.讓系統更可靠更保險

SOP的指令再多..也只是"應該要".他沒照做或做錯了.系統"還是會"啟動 ;
可是當你把系統設計好.操作的人"必須"做到標準程序.系統"才會"啟動
只有從要求"應該要"的水準到"必須"的水準,這樣的方法才有可靠性

其實看一個人做事.看他要求的哪個水準.就知道他能不能徹底解決問題.或者 只是在虛應故事.賭俄羅斯輪盤
到時候事情再發生的時候.又要怪別人了

解決問題要像對付飛安問題一樣.做到"除非他蓄意.不然系統不會跟他一起錯"的程度.這才算盡了人事

部長說總統要他改革.所以他堅持不下台
可是.看他做事的方法與方向.就知道結果會怎樣了